El poder del efecto placebo en el Círculo Escéptico Argentino

He recibido algunas críticas cuando hablo de la mal llamada medicina alternativa. Acupuntura, homeopatía, toque terapéutico, medicina ortomolecular… son todas terapias que no funcionan; y cuando digo “no funcionan” significa que no funcionan mejor que el placebo. Y nunca falta la persona que me dice “¿Qué me importa si es por efecto placebo o ciencia? Lo importante es que cure". A una persona que comentó recientemente le prometí una entrada sobre el poder del efecto placebo y como lo prometido en deuda, lo publiqué en el blog del Círculo Escéptico Argentino.

El efecto placebo es una bestia complicada de muchas cabezas como el Can Cerberos que guarda la puerta del Hades o la Hidra de Lerna que Heracles tuvo que matar en uno de sus trabajos. Usado en el contexto de los ensayos clínicos, el placebo significa cualquier tipo de intervención (pastillas, conversaciones, movimientos, masajes, etc…) que se utiliza para eliminar una gran cantidad de sesgos que invalidarían los resultados. Si el paciente sabe que no está recibiendo un verdadero tratamiento hay más chances de que deje el experimento, que busque un tratamiento paralelo, que adopte un estilo de vida diferente, etc… Pero tener un grupo placebo también sirve para controlar otros factores como la regresión a la media (la tendencia de una enfermedad a volver al promedio luego de estar en un extremo), la curación natural y la progresión natural de la enfermedad (un resfrío con tratamiento dura 7 días y sólo 1 semana sin él). Todo esto constituye el llamado "efecto placebo".

En resumen, el "efecto placebo" es la mejora que se observa en los sujetos experimentales aún sin recibir un tratamiento activo mientras que el "placebo" o "pastilla placebo" es la intervención inerte (pastillas de talco, charlas) que se le da a un paciente para compararlo con el grupo que recibe el tratamiento real.

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El efecto placebo funciona sin engaño.

Existe muchos malentendidos acerca del efecto placebo. Se habla de interacción mente-cuerpo o del poder del pensamiento positivo, pero eso es sólo una parte de la historia. En el contexto de los estudios médicos, hablar de “efecto placebo” es hablar de un conjunto de factores que nublan la interpretación de los resultados y que se dan a varios niveles.

Al nivel del paciente, éste efectivamente puede mostrar una mejoría al sentirse más relajado, tener menos estrés y confiar en que va a mejorar. Pero también puede ser que éste le diga al investigador lo que quiere oír o que inconscientemente no pueda aceptar que el tratamiento no es eficaz y reporte mejora cuando no la hay. Al nivel del investigador, el sesgo de selección (Cherry Picking) es un fantasma siempre presente, se puede tratar de forma distinta si sabe que el paciente está tomando la medicina o evaluar sus resultados de forma más conveniente. Al nivel de la investigación, hay que tener en cuenta los efectos no específicos de la intervención a evaluar. Por ejemplo, si se realiza un experimento con mucha publicidad para evaluar la eficacia de la homeopatía para combatir la leptospirosis, no se pueden obviar los efectos de miles de expertos de la salud visitando los habitantes casa por casa. Y a nivel de la literatura científica, existen varios sesgos que ayudan a crear un efecto inexistente desde el sesgo de publicación (resultados positivos tienden a publicarse más que los resultados nulos) hasta el organismo que financia los estudios.

En este contexto (incompleto) hay que entender la noticia de que los placebos funcionarían aún sin engaño. En este estudio que cualquiera puede leer gratuitamente en PLoS ONE , Kaptchuk et al (¿será pariente de Ash?) compararon la mejoría de un grupo de pacientes con Síndrome de Intestino Irritable (SII) que no recibieron ningún tratamiento, con otro grupo al que se les dio pastillas con placebo. La novedad de este experimento es que a este último se les dijo explícitamente que lo que estaban tomando era un placebo sin ingredientes activos. Los resultados mostraron una mayor mejoría en los pacientes que tomaron las píldoras que en los pacientes que no recibieron tratamiento alguno.

Ahora, ¿esto qué significa? Personalmente, creo que hay algunas cuestiones que no me convencen. Para empezar, la elección de la enfermedad fue deliberada para crear el mayor efecto placebo posible, pero la evaluación de los síntomas de SII son completamente subjetivas. Considerando que aún el grupo sin tratamiento mostró un cambio positivo, no creo que pueda eliminarse la posibilidad de que la mejora sea ilusoria.

¿Se puede descartar el efecto del paciente respondiendo lo que el investigador quiere oír? Los mismos autores admiten que no, aunque sostienen que sería imposible hacerlo. Pero acá se ve exacerbado por lo que, en mi opinión, es un problema con el ciego: A ambos grupos se les hacía una visita a la mitad del estudio para evaluar sus síntomas y preguntarles sobre el estudio. Inevitablemente el médico o enfermera que lo hacía, sabía si el paciente estaba tomando placebos o no tenía tratamiento (las preguntas eran distintas en cada caso). Los autores afirman que la cantidad y calidad de las interacciones eran similares, pero no creo que se pueda confiar en que los propios sesgos de los investigadores no hayan entrado en juego.

Otra posible explicación es que las pastillas sirvieran como un recordatorio para realizar con mayor regularidad los tratamientos convencionales. De hecho, a la pregunta “¿Qué cree que había en las píldoras placebo?”, uno de ellos respondió “recordatorio simbólico”.

Finalmente (y principalmente), los sujetos fueron reclutados mediante propagandas que pedían voluntarios para “un novedoso estudio de mente-cuerpo en SII” y se les daba una presentación de 15 minutos que tocaba los siguientes puntos:

1. El efecto placebo es poderoso
2. El cuerpo puede responder automáticamente al tomar placebos como los perros de Pavlov que salivaban cuando oían una campana
3. Una actitud positiva ayuda pero no es necesaria
4. Tomar las pastillas con fe es muy importante. [de la traducción al inglés “taking the pills faithfully is critical”]

En otras palabras, ¿no se les estaba diciendo, básicamente, que aún cuando no contengan ingredientes activos los placebos pueden ayudarte? En un cuestionario de control los pacientes parecían haber entendido que los placebos no contienen medicina, pero me pregunto si realmente entendían que no tenían razón alguna para esperar una verdadera mejoría. Lo que me parece es que esa charla y la forma de reclutamiento estaban diseñadas (consciente o inconscientemente) para potenciar la creencia en una posible mejora. ¿Cuál es la diferencia entre esto y las timopulseras que advierten que “no está comprobado científicamente” y “puede funcionar o no” pero luego dicen que “mejora el balance y la flexibilidad”?

Conclusion

Juzgando por lo que dicen en la discusión, los autores deberían estar de acuerdo conmigo cuando digo que no creo que este estudio sea convincente para probar que los placebos funciona sin engaño. Por ahora, lo único sólido que se puede concluir es que el efecto placebo subsiste aún cuando se elimina su factor de engaño. Pero esto no es sorpresa para nadie que entienda su complejidad. Sin embargo, no estaría de más realizar más investigaciones sobre el efecto placebo tratando de controlar más seriamente todos los factores y utilizando una enfermedad cuya severidad pueda medirse objetivamente.

En otras palabras: que el efecto placebo se mantenga, no significa que la píldora placebo funcione.

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Kaptchuk, T., Friedlander, E., Kelley, J., Sanchez, M., Kokkotou, E., Singer, J., Kowalczykowski, M., Miller, F., Kirsch, I., & Lembo, A. (2010). Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome PLoS ONE, 5 (12) DOI: 10.1371/journal.pone.0015591

Tratamientos de células madre en el extranjero.

Quien haya visitado Taringa! un par de veces es probable que haya notado que hay un sección “Solidaridad” en el que se postean campañas solidarias, pedidos de dadores de sangre, donaciones, etc… Curiosamente, varias veces vi post de niños con enfermedades degenerativas y autoinmunes pidiendo donaciones para ir a China a realizar un tratamiento de células madre único en el mundo. Una rápida búsqueda da varios resultados de posts con fotos conmovedoras e historias desgarradoras. Estos casos son trágicos, claro está, pero más trágico aún es que estas personas muy probablemente estén siendo víctimas de un completo fraude.

Este fenómeno conocido como Stem Cell Tourism [Turismo de Células Madre] consiste en pacientes de enfermedades incurables que viajan a países con pobres regulaciones médicas a realizarse tratamientos con células madre cuya efectividad y seguridad no está comprobada. Estas clínicas no están reguladas por ninguna reglamentación por lo que no hay forma de saber qué es lo que se le está inyectando a los pacientes; pero aún en los casos en los que el tratamiento se lleva a cabo como se lo publicita, no hay evidencia alguna de que sean eficaces y, peor aún, seguros.

En Tailandia, hace una semanas, un paciente murió a causa de una de estas intervenciones. Esta mujer tenía lupus, una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunológico ataca el propio cuerpo. La versión que sufría, atacó sus riñones hasta destruirlos. Según el artículo de New Scientist linkeado arriba, hay algunos estudios que muestran algunas mejoras al inyectar células madres en el torrente sanguíneo del paciente luego de destruir su sistema inmune con radiación. Son sólo resultados preliminares y no hay un tratamiento aprobado, pero esta clínica en Bangkok realizó uno similar en el que se le inyectaron células madre directamente en los riñones con la esperanza de que éstas repararan el daño. ¿El resultado? Luego de 11 meses, hubo que retirarle un riñón y un mes después, murió. La autopsia reveló unas tumoraciones extrañas en los lugares de la inyección que, según los forenses, “casi con certeza” venían de las células inyectadas y “casi con certeza” fueron la causa de muerte.

Este es sólo un caso anecdótico pero sirve para ilustrar que no se trata de una intervención sin riesgos. Un artículo en la revista Nature de junio de 2008 alarma de los riesgos y problemas con esta clase de clínicas no reguladas. La triste realidad es que no hay forma de determinar los riegos y los beneficios ya que, según el Dr. Wise Young

“… las personas que realizan este tratamiento no parece que evalúen a sus pacientes en forma rigurosa, documentando qué hacen y qué ven en los pacientes, y guardan en secreto los detalles del procedimiento y el tratamiento”.

Otro artículo en Nature afirma que los tratamientos no regulados de estas clínicas podrían causar tumores por problemas asociados con la caracterización de las células y la mala calidad de los métodos empleados. Cuenta el caso de un chico que, luego de recibir una inyección de células madre en una clínica en Rusia, desarrolló varios tumores en la espina dorsal y el cerebro.

“Según lo entiendo, [estos tratamientos] no tenían absolutamente ninguna evidencia preclínica de eficacia”, dice Olle Lindvall, un neurólogo clínico en el Hospital Universidario Lund (…) “Este es el tipo de experimento condenado por las directrices de la Sociedad Internacional de Investigadores de Células Madre”

Algunos países ya están actuando. El gobierno de Costa Rica hace poco le ordenó a una de estas clínicas que deje de ofrecer tratamientos con células madre.

Pero hay otra capa de complejidad. Estas clínicas cobras decenas de miles de dólares para realizar intervenciones cuya eficacia no está comprobada. Estas personas están siendo estafadas, quienes donaron a estas causas están siendo estafadas. Estos tratamientos son menos que experimentales, apenas si son especulativos. Hay mucho que no sabemos sobre el comportamiento de las células madre por lo que toda experimentación debe realizarse controladamente y en el contexto de estudios clínicos. Lo único que se logra sino es tener una pila de historias anecdóticas sin detalle alguno acerca del tratamiento que dificulta una verdadera evaluación de eficacia y seguridad. Además, al no estar reguladas, estas clínicas pueden afirmar curar cualquier enfermedad que se les ocurra sin necesidad de basarse en evidencia alguna. Baste de ejemplo esta web de una clínica en Cancún:

¿Qué tipo de enfermedades son mejoradas con las terapias de células madre?

Todas las enfermedades parecen responder a la terapia con células madre. En toda enfermedad hay necesidad de reparar tejido. Todos somos candidatos potenciales para terapias con células madre. Ejemplos: Enfermedades Coronarias, Parkinson, Alzheimer, SM, Lupus, Enfermedades Hepáticas y la muy común enfermedad llamada “envejecimiento”

Conclusión.

Los tratamientos con células madre están en etapa experimental y sólo deben realizarse bajo los más rigurosos controles y regulaciones. Quienes ofrecen los ofrecen a costa de sumas exorbitantes de dinero se están aprovechando de la desesperación de enfermos graves; algo por completo falto de ética y que bordea lo criminal. Para peor, no es una intervención sin riegos y, al no contar con registros rigurosos, no hay forma de evaluarlos. Es mi recomendación no donar ni un centavo para que familias enteras sean estafadas por estos vendedores de ilusiones.

Hay que separar la ciencia de la ideología.

En toda cuestión ética hay dos componentes, la moral y la científica. La ciencia nunca nos puede decir qué debemos hacer ya que sólo se encarga de lo que es. David Hume presentó el Problema del ser y el deber ser en su Tratado sobre la Naturaleza Humana" de la siguiente forma:

En todo sistema de moralidad que hasta ahora he encontrado, siempre he notado que el autor procede por algún tiempo en los modos ordinarios de razonamiento, y establece la existencia de Dios, o hace observaciones concernientes a los asuntos humanos, cuando de pronto me veo sorprendido de encontrar, que en vez de los enlaces usuales de las proposiciones, es y no es, encuentro que no hay ninguna proposición que no esté enlazada con un debe, o un no debe. Este cambio es imperceptible; pero es, sin embargo, de grandes consecuencias. Pues como este debe, o no debe, expresa una nueva relación o afirmación, es necesario que sea observada y explicada; y que al mismo tiempo se dé una razón, para lo que parece totalmente inconcebible: cómo esta nueva relación puede ser una deducción de otras, que son completamente diferentes de ella.

Nuestras decisiones, entonces, son la consecuencia no sólo de los hechos del mundo sino también de nuestros valores, intereses y preocupaciones. La ciencia sólo se encarga de los primeros; nada puede decir acerca de valores, intereses y preocupaciones (más allá de la trivialidad de que éstos son hechos del mundo también).

Aún así, grupos ideológicos distorsionan la ciencia para que sostenga sus creencias. Ya sea despidiendo a un asesor por publicar un paper mostrando que el alcohol y el tabaco son más peligrosos que el éxtasis, diseminando desinformación acerca del calentamiento global o negando la evolución, quienes tienen una ideología dogmática tratan de hacer decir a la ciencia algo que no puede decir.Ignoran los descubrimientos científicos que refutan sus hipótesis y glorifican los que le dan sustento. Esto es un sesgo cognitivo muy conocido y del que nadie está exento.

Es por eso que que los medios de comunicación propagandísticos son una pésima fuente de información sobre cómo funciona el mundo pero un estudio fascinante acerca de cómo funciona la mente del ideólogo. Específicamente, el sitio católico ACI Prensa tiene varias noticias que nos harían pensar que las células madre adultas son mucho mejores que las embrionarias. Nos hablan de las maravillas de las células madre pluripotentes inducidas (iPS). Lo que no nos dicen son los problemas. Se sabe desde algún tiempo que algunas técnicas para la producción de iPS promueven la expresión de oncogenes (otras técnicas, sin embargo producen iPS sanas).

Pero un artículo en Scientific American nos muestra por qué las iPS no son una panacea. Un equipo liderado por Robert Lanza investigaron varios tipos de células derivadas de viarias líneas de iPS. Lo que encontraron fue que éstas era mucho más propensas a sufrir apoptosis y tenían menos habilidad para dividirse. Según Lanza,

It's not just a little difference, but up to 1,000- to 5,000-fold less activity, the difference between not having enough to coat the tip of a pen to enough to fill a whole test tube.

Las líneas que estudiaron eran todas producto de mutaciones genéticas usando virus y es probable que otros métodos resulten en células más eficaces y saludables. Pero lo que nos muestra es que las iPS están todavía en etapa de desarrollo y quedan muchos problemas que solucionar.

Pero esto nos hace volver al Problema de ser y deber ser. ¿En qué cambia la situación noticias como estas? Yo sostengo que, éticamente, no hace mucha diferencia. Los argumentos en contra de la investigación en células embrionarias no son de carácter científico, sino ético. Se dice que requiere la destrucción de vidas humanas y esto es inaceptable. Entonces yo les preguntaría a los editores de ACI, ¿qué importa si las iPS son efectivas o no? Si realmente el uso de células embrionarias significa la destrucción inaceptable de vidas humanas, entonces debe cesar haya células madre adultas o no. Por otro lado si no se acepta esa premisa, no hay razón para cerrar toda un área de investigación porque otra pueda dar resultados prácticos similares o aún mejores.

Algo similar pasó hace poco con el estudio que mostraba cierta actividad cerebral en algunos pacientes en EV. InfoCatólica publicó una opinión, por ejemplo, que trata de usar sus resultados para decir que estuvo mal desconectar a Schiavo y a Eluana. Pero, como yo comenté luego de una discusión con el autor en los comentarios,

(…) si ninguna técnica puede satisfacer su exigencia de certeza absoluta, ¿en qué cambia las cosas este estudio? Así como Ud. no estaría dispuesto a dejar morir a una persona en EV antes de hacerle este estudio, tampoco va a estarlo luego de hacérselo.

Los argumentos morales tienen que limitarse a lo moral. La ciencia debe usarse como base mutuamente aceptada y puede informarnos acerca de las consecuencias de la aplicación de nuestros valores o convicciones. Lo que no puede decirnos es qué consecuencias son las deseables.

Comatosos y religiosos.

Los medios de comunicación masivos no son de fiar cuando se trata de artículos científicos. No es raro que las noticias se distorsionen para lograr un impacto mayor, el periodista malinterprete los resultados o los exagere. Aún menos confianza hay que tenerles a los medios de comunicación con ideologías anticienfícias. En este caso, InfoCatólica publica una entrada con el engañoso título “Publican un estudio que asegura que los enfermos en estado vegetativo tienen cierta consciencia”. Si leemos un poco la nota, sin embargo, podremos ver el truco:

Cinco de los 54 sujetos en estado vegetativo fueron capaces de modular de forma intencionada la actividad cerebral

Me pregunto cómo un estudio que muestra signos de actividad cerebral en 5 de 54 pacientes con diagnóstico de estado vegetativo se convierte en "Publican un estudio que asegura que los enfermos en estado vegetativo tienen cierta consciencia". Y peor aún, el artículo es acompañado por una foto de Terri Schiavo.

El paper en cuestión es legítimo y uno de sus autores, Dr. Steven Laureys es un respetado neurólogo que viene investigando el tema de los pacientes comatosos hace años. Es el mismo que se vio ligado al caso de Rom Houben, un belga que luego de un accidente de tránsito fue diagnosticado con EVP (Estado Vegetativo Persistente) y luego re-diagnosticado cuando Dr. Laureys y su equipo descubrió signos de actividad cerebral. Como en esa vez, ahora también los grupos anti-eutanasia van a tratar de interpretar los resultados como justificación de su agenda política.

El estudio distorsionado

El estudio en sí es bastante interesante y un buen análisis puede leerse (en inglés) en Neurológica, el blog del Dr. Steven Novella. En resumen, los autores usaron fMRI para medir la actividad cerebral de 54 pacientes, 23 de los cuales se encontraban en EV (Estado Vegetativo) y 31 en un EMC (Estado de Mínima Consciencia) y 16 sujetos sanos como controles. A todos se les pedía que se imaginaran parados en una cancha de tenis o caminando por una ciudad conocida y se medía la actividad en las partes del cerebro dedicadas a la actividad motora y espacial respectivamente.